Psicologia e dintorni...

   

Disturbi schizoide e schizotipico di personalità

Di Mauro Billetta (larelazionechecura.it)

Incontriamo negli angoli delle nostre città persone che vivono ai margini e sovente conducono un’esistenza eccentrica e appartata, priva di significative relazioni sociali. Prendersi cura di una persona a cui è stato diagnosticato un disturbo schizoide o un disturbo schizotipico di personalità, non è cosa semplice. Diamo per assodato, secondo la nostra prospettiva, che il dare etichette diagnostiche può rivelarsi un rischio soprattutto nel caso di disturbi, come questi, che presentano sintomatologie sovrapponibili, ove il distinguo può essere colto solo da chi ha decennale esperienza clinica. Per focalizzare una cornice teorica ci rifacciamo ad autori autorevoli quali Glen Gabbard, Fairbairn, Khan, Winnicott, da cui si evince che il ritiro sociale di queste persone è frutto di ripetuti fallimenti nell'adottare difese di fronte a relazioni disfunzionali: il caso di figure genitoriali assenti o troppo presenti, cioè invasive. Forse si tratta di persone vissute in case con organizzazioni formali ed ordinate ma prive di colore. Lì il bambino ha colto aspettative limitate all’adempimento dei ruoli sociali di base e di conseguenza ha imparato a dedicarsi ad attività ordinate, rimanendo in silenzio e da solo, divenendo così una persona socializzata ma non socievole. Inoltre potrebbe essersi verificata una richiesta eccessiva come ad esempio la responsabilità nel prendersi cura della casa in modo da fare stare bene i genitori. Il bambino così ha imparato che ha un potere smisurato che può essere distruttivo se non usato diligentemente e, perciò, un potere che può evitare i risultati negativi.

      La personalità schizoide sperimenta una profonda sofferenza a motivo della difficoltà a socializzare; il desiderio relazionale, la passione ed i sentimenti per l’altro sono congelati sul piano evolutivo ad un precoce stadio di crescita. Con tutta probabilità ha sperimentato una frustrazione del bisogno di accudimento, tale da convincersi che non potrà ricevere tale soddisfazione da nessun’altra relazione seppur significativa. Vive perciò una conflitto interno tra polarità opposte, espressione di una scissione o frammentazione del Sé in diverse rappresentazioni che non sono state integrate. Per cui sperimenta un diffusione di identità, la persona non sa chi è e nell’avvicinarsi all’altro vive il timore di esserne assorbito, mentre stando a distanza teme di potere perdere totalmente l’altro.

      È da notare che tale personalità non presenta ansia che potrebbe denunziare tale conflitto tra desiderio e timore del rapporto, invece manifesta un senso di distacco. Non riesce a coinvolgere affettivamente né a coinvolgersi procurandosi così un fallimento maturativo secondario.

      Winnicott afferma che il ritiro schizoide è un modo da parte della persona per comunicare con il suo vero Sé: questo fa esperienza del rifiuto da parte dell’oggetto buono, ma proprio questa esperienza è l’unico modo per rimanere in contatto con l’oggetto buono.

      Questa personalità utilizza le fantasie onnipotenti come un “rifugio dall’esposizione”, cioè custodisce la rappresentazione interna del Sé minacciata dalla disistima e dall’ansia di disintegrazione attraverso frequenti fantasie onnipotenti che aumentano proprio quando diminuisce l’autostima.

      Fantasia di Cappuccetto Rosso:  esperienza di rifiuto da parte della madre – ritiro del bambino – nel bambino cresce il bisogno della madre fino a divenire insaziabile – il b. ha paura delle sue pulsioni perché possono divorare la m. lasciandolo nuovamente solo. Perciò il b. proietta la propria avidità orale fantasticando il lupo cattivo.

Come sopperire al fallimento maturativo primario che puntualmente viene rinforzato da fallimenti maturativi secondari dovuti alla distanza che la persona provoca rifiutando l’ambiente circostante?

Mentre nel disturbo schizoide non si riscontrano stranezze nel linguaggio e nel comportamento, la personalità schizotipica condivide con la personalità borderline esperienze cognitive e percettive insolite.

     IL DSM IV –TR classifica questi disturbi all’interno del Cluster    “strano eccentrico” insieme al Disturbo paranoide. In particolare delinea i seguenti indici per il disturbo schizoide:

• restringimento dell’orizzonte socio – relazionale

• diminuita capacità di esprimere emozioni in una dimensione interpersonale

• non desidera partecipare a rapporti di intimità né a livello amicale, né a livello familiare

• tendenza all’isolamento

• attività svolte in solitudine

• tempo libero in solitudine

• scarsa propensione all’Incontro, allo scambio, alla condivisione

• ripercussioni sulla vita sessuale

• affettività appiattita, fredda distaccata indifferente

 mentre per i disturbo schizotipico:

• estremo disagio nelle relazioni intime e ridotta capacità di affrontarle

• distorsioni cognitive e percettive

• comportamento eccentrico

• presenza di credenze insolite, pensiero magico che si ripercuote nel comportamento

• il linguaggio presenta stranezze

• anche il pensiero e il comportamento sono strani e bizzarri

Riassumendo:

La personalità schizoide presenta distacco e freddezza. Si ipotizza un attaccamento evitante e passivo a motivo di un insoddisfacente e disfunzionale modello di attaccamento (madre evitante, famiglia formale e fredda, l’educazione è un faticoso dovere).

La personalità schizotipica presenta distacco e bizzarria. Si ipotizza un attaccamento evitante/disorganizzato. Il modello di attaccamento appare incoerente e caotico, mostra nel suo comportamento quello che di fatto punisce nel bambino. La bizzarria pertanto diventa per il figlio un modo per affermare la propria soggettività e comunque procurarsi “vicinanza”. Un modo per reagire alla ingiunzione: Non esistere.

 Al terapeuta viene chiesto di accettare un silenzio non relazionale. È paradossale se si pensa che compito terapeutico è proprio quello di favorire una relazione, nel caso specifico, integrando parti che rimangono scisse o proiettate.  Si potrebbe trovare di fronte ad una pretesa onnipotenza autistica, ove l’interlocutore chiede l’assenza del terapeuta, o meglio il dare spazio allargando la propria capacità di contenimento. Infatti è improprio parlare di assenza terapeutica si tratta invece di un profondo desiderio di relazione che il terapeuta deve imparare a sostenere attraverso un rispecchiamento empatico, certo non interpretativo. La persona che il terapeuta avrà di fronte è un individuo che ha fatto un'esperienza relazionale in cui l'altro è stato assente, e forse ha preteso di essere magicamente compreso nelle sue intenzioni, oppure è stato presente in modo invasivo e controllante. E' mancata l'esperienza di rispecchiamento, di insegnamento elementare delle quotidiane cose della vita dove un genitore pazientemente risponde alle domande del proprio bambino suscitando il suo interesse e la sua fiducia.

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Disturbi bipolari

Il disturbo bipolare, o maniaco-depressivo, è un grave disturbo della psiche che provoca forti sbalzi dell'umore, dell'energia e del comportamento. Colpisce circa 1,2% della popolazione, e può avere una componente genetica.

Questo disturbo colpisce in eguale misura maschi e femmine. Il disturbo bipolare è caratterizzato da episodi maniacali (fasi di eccitamento) e da depressione che possono durare giorni o mesi. Il Disturbo Bipolare è generalmente cronico e può durare per la vita con episodi ricorrenti che spesso si manifestano durante l'adolescenza o nella prima età adulta, a volte anche durante la fanciullezza e normalmente necessita di cure per tutta la vita.

La sindrome maniacale-depressiva  spinge le persone all’estremo delle azioni: coloro i quali ne soffrono oltrepassano ogni limite diventando spesso autodistruttivi e perdendo a volte il contatto con la realtà.

I vari tipi di disturbi bipolari rappresentano il 20% di tutti i disturbi  depressivi e sono:

• Disturbo bipolare I

•   Disturbo bipolare II

•  Ciclotimia.

I cicli di disperazione e di euforia sono tipici dei disturbi bipolari; con ipomania si ha un’intensa sensazione di benessere, esaltazione e sicurezza. Negli episodi di mania l’impulsività e la compromissione delle capacità di giudizio diventano talmente estreme da distruggere ogni relazione personale. 

La depressione è l'altra fase del disturbo bipolare.

Alcuni soggetti sviluppano sintomi psicotici quali deliri, allucinazioni e necessitano di un controllo costante per evitare che si facciano male.

I disturbi bipolari causano numerosi sintomi tra cui segni di mania che causano modifiche:

• Dell’umore

• Del pensiero: iperproduzione di idee, sicurezza di sé, difficoltà di concentrazione, progetti grandiosi, deliri, allucinazioni.

•  Del comportamento: intensificazione delle attività, spese eccessive, comportamento sessuale impulsivo, compromissione della capacità di giudizio.

• Della condizione fisica.

Il disturbo bipolare è caratterizzato da uno o più episodi di depressione maggiore e da almeno un episodio di ipomania. Gli individui affetti da questo tipo di disturbo non sviluppano mai episodi maniacali (l’ipomania è meno grave della mania).

Circa il 60/70% dei disturbi ipomaniacali si verifica immediatamente prima o dopo la depressione maggiore.

Riguardo ai criteri diagnostici in base al DSM-IV vi devono essere almeno tre dei sintomi per almeno una settimana o può rendersi necessario il ricovero ospedaliero.

A volte degli individui soffrono di un aumento nella frequenza degli episodi. Quando quattro o più episodi di malattia si manifestano nell'abito di un periodo di 24 mesi, si può affermare che l'individuo soffre di disturbo bipolare a cicli rapidi. L'alternanza rapida si manifesta più comunemente nelle donne.

Mentre le cause esatte del disturbo bipolare non sono note, la maggior parte delle ricerche tendono ad affermare che è la conseguenza di uno squilibro chimico in alcune parti del cervello. Altri studi tendono ad affermare che il disturbo bipolare è la conseguenza di un danneggiamento nella funzionalità dei connettori intercellulari (il sistema motore all'interno delle cellule nervose) all'interno di alcune specifiche zone del cervello. Gli studiosi hanno messo in luce evidenze di una predisposizione genetica a questa patologia. Una parte molto attiva di questi studiosi sta cercando di scoprire quali siano i geni che danno luogo alla predisposizione allo sviluppo di questa patologia. Il Disturbo Bipolare tende a caratterizzare gruppi familiari e parenti stretti di persone affette sono più facilmente colpiti dallo stesso disturbo. A volte eventi traumatici della vita quali gravi perdite, malattie croniche, uso di droghe o gravi problemi finanziari possono innescare episodi di questo disturbo in soggetti predisposti.

Si annoverano altre cause scatenanti del Disturbo Bipolare: la cura della depressione con farmaci antidepressivi può innescare manifestazioni maniacali in soggetti predisposti, la mancanza di sonno può portare ai problemi maniacali, l'ipertiroidismo può condurre alla depressione ed a sbalzi di umore.

E' importante notare che il disturbo bipolare si può spesso manifestare senza l'evidenza di alcuna causa scatenante.

Ciclotimia

E’ un disturbo bipolare cronico che consiste in continue oscillazioni da brevi periodi di depressione leggera a brevi periodi di ipomania.  La ciclotimia, chiamata anche disturbo ciclotimico, è un disturbo dell'umore. La ciclotimia provoca alti e bassi emotivi, ma non sono così estremi come nel disturbo bipolare di tipo I o II.

Con la ciclotimia, si verificano periodi in cui l'umore si sposta notevolmente su e giù rispetto al normale. Una caratteristica fondamentale, è che ci si può sentire in cima al mondo per un periodo di tempo, e poi sentirsi totalmente giù. Tra questi ciclotimici alti e bassi, ci si può sentire stabili e star bene.

Rispetto al disturbo bipolare I o II, gli alti ei bassi della ciclotimia sono meno estremi. Eppure, è fondamentale cercare aiuto per la gestione di questi sintomi perché aumentano il rischio di sviluppare il disturbo bipolare. Questi cambiamenti si verificano a intervalli di pochi giorni o di poche settimane e durano per almeno due anni. Le persone affette da questo disturbo non sviluppano mai episodi di depressione maggiore.

Per i primi due anni dopo che i sintomi iniziano, gli alti ed i bassi della ciclotimia sono meno estremi. Trascorso tale termine, possono diventare più pronunciati. Si possono avere episodi depressivi che soddisfano i criteri dei casi depressivi maggiori. Oppure si potrebbero sperimentare episodi maniacali completi.

In presenza di sintomi di ciclotimia, consultare un medico appena possibile. La ciclotimia in generale non migliora da sola.

Secondo i criteri diagnostici del DSM-IV i sintomi devono presentarsi per almeno due anni durante i quali vi sono stati diversi sintomi ipomaniacali alternati a periodi di depressione, perdita di interesse, incapacità di provare piacere. L’Istituto Nazionale di salute mentale americana ha messo a punto una forma di psicoterapia espressiva (IPT) come trattamento elettivo dei disturbi dell’umore.

L’IPT ha dimostrato una notevole validità bella prevenzione degli episodi ricorrenti nei pazienti con disturbi depressivi unipolari.

L’IPT è stata elaborata partendo dall’assunto secondo cui la depressione si verifica in un contesto interpersonale e migliorerà con il miglioramento delle relazioni.

IPT deriva da un modello psicodinamico e si focalizza sul qui-e-ora e non sulle esperienze infantili.

Quattro le aree relative ai problemi fondamentali:

• Mutamenti di ruolo

• Deficit interpersonali

• Dispute di ruolo

• Dolore patologico

Il terapeuta aiuta attivamente il paziente a sviluppare delle strategie per affrontare i problemi di ciascuna area fornendo rassicurazioni e una certa educazione riguardo alle abilità di soluzione dei problemi.

Il cambiamento viene ricercato attraverso l’educazione, combattendo la demoralizzazione, la manipolazione sociale, il problem solving, ecc.

I pazienti maniacali non trarranno beneficio dalla terapia fino a che non saranno sotto controllo farmacologico.

Il terapeuta dovrebbe seguire alcuni principi di tecnica, indipendentemente dalla gravità della depressione:

•  Costruzione di un’alleanza terapeutica

• Comprensione delle motivazioni del paziente alla depressione

• Condivisione delle cause sottostanti la depressione

• Utilizzazione di un approccio supportivo ma fermo.

La Jacobson mise in evidenza che certi pazienti depressi possono instaurare un circolo vizioso che allontana i loro congiunti proprio nel momento in cui hanno maggiormente bisogno del loro amore.

Nella depressione c’è un diffuso sentimento di perdita emozionale, sentimenti di angoscia, tensione tra ideali e realtà che producono nel depresso piani di vita irrealizzabili, sentimenti di impotenza, forte problematica dell’autostima, ecc.

La ciclotimia richiede un trattamento permanente, anche durante i periodi in cui ci si sente meglio.

Per il trattamento della ciclotimia, il medico ha lo scopo di:

• Diminuire il rischio di disturbo bipolare I o II, dal momento che la ciclotimia comporta un rischio elevato di sviluppare questo disturbo.

• Ridurre la frequenza e la gravità dei sintomi, che consente di vivere una vita più equilibrata e piacevole

• Prevenire una ricaduta dei sintomi, attraverso la prosecuzione del trattamento durante i periodi di remissione (trattamento di mantenimento)

• Trattare altri problemi di abuso di sostanze o alcol, in quanto possono peggiorare i sintomi della ciclotimia

 I principali trattamenti per la ciclotimia sono i farmaci e la psicoterapia.

Non esiste un modo sicuro per prevenire la ciclotimia. Tuttavia, il trattamento precoce, può aiutare a prevenirne il peggioramento.

Psicologia e dintorni...La Psicoterapia Espressiva

Cenni Storici e Metodologici

La Psicoterapia espressiva fa parte dell’area delle psicoterapie ad orientamento Psicodinamico.

Storicamente, le radici della Psicoterapia Espressiva si collocano nella prospettiva teorica di M. Klein; successivamente un contributo fondamentale è venuto dalla teoria delle relazioni oggettuali e dagli psicoanalisti indipendenti britannici: Milner, Bion e Winnicott.

Importanti sono anche i contributi teorici mutuati da autori quali Bollas e Ogden.

Grande rilievo viene dato al valore del setting, come ambiente facilitante/contenitore protetto in cui lasciar emergere i propri vissuti ed emozioni, e agli aspetti transferali e controtransferali della relazione terapeutica.

“Nella Psicoterapia Espressiva la produzione estetica, in termini di segno grafico o motorio, si colloca come terzo polo, vertice e mediatore di comunicazione tra psicoterapeuta e paziente, permettendo l’articolazione di nuove direttrici di interazione.

In tale prospettiva l’atto del creare un’immagine o una danza, non è allontanamento dal compito, attacco al processo conoscitivo e al setting che lo sostiene, ma è parte integrante del processo terapeutico. Nel corso del lavoro i vissuti profondi, pur rimanendo inizialmente lontani dall’essere consapevoli, si esprimono nell’atto creativo trovando, in alternativa al sintomo, un proprio campo di elaborazione e aprendo la via a inedite possibilità trasformative”           (R. Boccalon).

La Psicoterapia Espressiva, avvalendosi di modalità artistiche, attinge i suoi strumenti nel versante delle arti terapie.

L’Arte Terapia ha origine negli anni ‘40 dai contributi di Naumburg e Chase: essa si fondava sui concetti di Sublimazione (Freud) e Immaginazione attiva (Jung) ed inizialmente era impiegata come terapia di supporto in casi gravi, in cui non era possibile accedere all’area verbale.

E’ alla fine degli anni 70, grazie al contributo originale di Arthur Robbins (Institute for Expressive Analysis), che si è provveduto a consolidare un’efficace integrazione fra gli strumenti dell’arte terapia e quelli della psicoterapia psicodinamica.

Cos’è la Psicoterapia Espressiva

La Psicoterapia Espressiva è una specifica ed innovativa forma di psicoterapia psicodinamica fondata sull’integrazione fra il pensiero psicoanalitico e le tecniche dell’arte terapia. Tale originale orientamento si rifà all’Istituto di Psicoterapia Espressiva, nato da  Art Therapy Italiana di Bologna, un riferimento autorevole in Italia nell’ambito delle arti terapie, collegato ai più importati istituti del settore nel Regno Unito (Goldsmith Colledge di Londra) e negli U.S.A. (Institute for Expressive Analysis di New York).

L’idea centrale è che facilitando, lasciando fluire, la libera espressione dell’individuo (attraverso i colori ma anche i gesti, le parole…) si inneschi pian piano un processo di integrazione fra gli aspetti emotivi e razionali, fra gli aspetti corporei e mentali, fra le parole e le immagini.onda

Grande rilievo viene dato al valore della relazione terapeutica, contenitore per eccellenza di vissuti, emozioni e percezioni, e agli aspetti inconsci che all’interno di essa scaturiscono, favorendo un viaggio profondo e autentico di espressione, scoperta e intuizione.

L’intervento di Psicoterapia Espressiva prevede l’utilizzo sia delle consuete modalità verbali sia l’uso di modalità artistiche quali la pittura o la scultura: l’impiego combinato del canale verbale e non verbale/artistico è volto a favorire l’espressione autentica dell’individuo, nel contesto di un setting terapeutico che garantisce il rispetto, l’ascolto e la sospensione del giudizio. Per questo motivo è utile sottolineare che l’impiego di strumenti artistici non richiede in tale sede conoscenze pregresse, non essendo finalizzato alla realizzazione di un prodotto, quanto costituisce lo spunto per entrare in un processo di scoperta e trasformazione; sarà dunque sempre un atto di libertà dell’individuo accostarsi ai materiali artistici e mai un’imposizione esterna.

Un importante rilievo viene dato inoltre agli aspetti della corporeità e del movimento, ulteriori canali non verbali attraverso cui avvicinarsi ad aspetti in cerca di una voce.

Obiettivo della psicoterapia espressiva è offrire alla persona che ne fa richiesta uno spazio di ascolto ed elaborazione personale, in cui le emozioni, i pensieri, i bisogni, la corporeità  trovino modi, o nuovi modi, per essere pensati, raccontati e vissuti: grazie alla molteplicità di canali comunicativi impiegati si facilita il processo di integrazione psicofisica; è questa infatti, secondo chi scrive, la chiave per favorire e sviluppare un processo trasformativo terapeutico finalizzato al benessere psicologico dell’individuo.

Ambiti di applicazione e utenza

Gli ambiti di applicazione:

     Sedute individuali (bambini, adolescenti e adulti)

     Incontri di gruppo (bambini, adolescenti e adulti)

     Interventi laboratoriali scolastici e sportello di ascolto

     Interventi laboratoriali in istituzioni (ospedali, centri diurni, RSA, case famiglia,     comunità)

Tipologie di utenza:

Storicamente la psicoterapia espressiva e le arti terapie si sono  rivelate di peculiare efficacia in tutti quei casi in cui per motivi diversi può risultare difficile integrare l’esperienza verbale con quella pre-verbale (soggetti traumatizzati, vissuti di vergogna e inibizione, bambini etc.).

La specificità e allo stesso tempo la grande flessibilità e ricchezza che contraddistinguono l’intervento di psicoterapia espressiva, permettono oggi il suo impiego con tutte le tipologie di disturbi psicologici; si è apprezzato in particolare il suo impiego nei seguenti ambiti:

-       nel lavoro con i bambini, si è dimostrata capace di riattivare processi dello sviluppo psicosessuale normale attraverso un uso del corpo e del movimento funzionale ed adattivo o attraverso l’espressione motoria; integrata alla Danza Movimento Terapia, in particolare, è risultata efficace nel re-instaurare o nel pro-muovere il raggiungimento della capacità simbolica, là dove fenomeni di regressione o fissazione difensiva persistevano;

-       nel lavoro con gli adolescenti facilita, attraverso l’uso del processo creativo, la canalizzazione delle vicissitudini sessuali ed aggressive, con i relativi conflitti, propri di questa fase evolutiva;

-       nelle terapie delle psicosi, dove gli obbiettivi dell’intervento sono la remissione di alcuni stati confusionali o deliranti, favorisce una sensibile riduzione di comportamenti autolesivi gravi e, più in generale, il controllo degli impulsi, l’alfabetizzazione emotiva ed una maggiore capacità di orientamento e di relazione; nei casi meno gravi alimenta ed accompagna la (ri)nascita di un pensiero simbolico e, complessivamente, un’evoluzione maturativa del sistema difensivo, il rinforzo delle funzioni dell’io, in particolare delle capacità ideative, e ad una percezione di un’identità sufficientemente integra. Questi interventi, se sufficientemente strutturati e prolungati, riescono ad arginare la frequenza dei ricoveri ed a rendere possibili progetti di riabilitazione sociale;

-       nei disturbi di personalità, permette di accedere ad una dimensione primaria di esperienza e di elaborazione a cui un certo uso difensivo dell’intelletto, della razionalizzazione e delle parole non consentono mobilità; si verificano, in buona percentuale un migliore controllo degli “acting”, una maggiore capacità di elaborare e trasformare i propri vissuti; l’evoluzione di capacità di pensiero e simboliche; il passaggio ad un sistema difensivo più funzionale ed adattivo; una maggiore coscienza di sé ed una migliore capacità di stabilire relazioni significative.
- con Pazienti affetti da patologie organiche (Morbo di Crohn, Parkinson, Alzhaimer, Sclerosi multipla, Diabete), utilizzata per brevi tempi e come supporto, trova applicazione sia in ambito ambulatoriale, sia di ricovero ospedaliero, sortendo risultati efficaci nel sostegno/recupero dell’identità e nella cura delle sindromi depressive secondarie all’insorgenza della malattia;

-       in ambito oncologico la prospettiva espressiva si è dimostrata particolarmente indicata per garantire interventi di prevenzione e di cura rivolti ai Pazienti, ai familiari e allo staff curante;

-       nelle sindromi post- traumatiche dove, in modo particolarmente emblematico, il disagio sembra emergere dall’impossibilità di pensare o di dar voce ad un vissuto dovuto alla natura traumatica di un’esperienza, risulta particolarmente valida ed efficace;

-       nelle situazioni di crisi e di disagio psicologico “sottosoglia”, legate anche alle vicissitudini dei cicli della vita (turbe dell’umore in adolescenza o in menopausa ecc.), rappresenta un’efficace modalità d’intervento in quanto facilita la neutralizzazione di impulsi distruttivi, favorisce una maggiore flessibilità delle difese e delle risorse creative del Paziente;

-       in contesti interetnici e interculturali in cui si intrecciano, in modo problematico, le difficoltà d’inserimento sociale, i traumi di esilio e di guerra con vissuti dell’immigrazione trasmessi da generazioni precedenti, la produzione estetica conferma la sua valenza di linguaggio universale.

Flaminia Morescalchi

Psicoterapia Espressiva e Arti Terapie nel Lazio e in Umbria